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口吃调查表

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口吃开始时间:
口吃加重时间:
自我判断口吃程度
左利手:
家人口吃:
矫正史
心理因素影响
口吃原因
口吃的特征 有没有胸闷、气短现 没有身上用力现象 有没有说话快,急于表达现象 有没有感觉说话是一段时间好,一段时间不好
有没有心理障碍 有没有紧张、害怕、爱面子心理 有没有强迫观念 有没有自卑心理
口吃场合 公众场合 见陌生人 见领导或比自己地位高的人 怕打电话 怕问路
其它场合